Asesmen Pendidikan Inklusif (DSM-5)

Instrumen Identifikasi Autisme (ASD)

Panduan praktis asesmen awal hambatan spektrum autisme di satuan pendidikan.

Penyusun: Solbi, S.Pd., M.Pd.

A. Data Diri Siswa & Informasi Asesmen

Nama Lengkap Siswa

Tanggal Lahir / Usia

Jenis Kelamin

Kelas / Satuan Pendidikan

Tanggal Asesmen

Nama Penilai / Evaluator

Ketuk kartu angka (0, 1, atau 2) pada setiap indikator sesuai frekuensi kemunculan perilaku anak secara konsisten:

Tidak Pernah

Kadang-kadang

Sering / Sangat Tampak

Domain I: Komunikasi & Bahasa (Communication & Language) Skor: 0/8

Domain II: Interaksi & Timbal Balik Sosial (Social Interaction) Skor: 0/6

Domain III: Perilaku Repetitif & Stereotipe (Restricted & Repetitive Behaviors) Skor: 0/6

Domain IV: Keterikatan Rutinitas & Fleksibilitas (Insistence on Sameness) Skor: 0/4

Domain V: Sensitivitas Sensorik (Sensory Processing) Skor: 0/4

Total Skor Akumulasi

0 / 28

(0% Terindikasi)

Hasil Indikasi Awal ASD:

Tidak / Belum Menunjukkan Indikasi Autisme

Pilih respons pada butir-butir di atas untuk menampilkan hasil analisis indikasi awal secara otomatis.

Catatan Pengamatan Tambahan (Kondisi Khusus / Pemicu Perilaku / Lingkungan)

Rencana Intervensi Pedagogis & Rujukan Layanan Profesional

Mengetahui,

Kepala Sekolah / Koordinator GPK

( ___________________________ )

NIP.

Jambi, -

Evaluator / Guru Pendamping Khusus

( ___________________________ )

Evaluator Utama